为进一步促进我区民营医疗机构规范管理、规范诊疗和提升民营医疗机构服务能力水平，强化民营医疗机构事中事后监管，根据相关法律法规和管理规范，经我委研究决定，制定20XX年XX区民营医疗机构“两规范一提升”综合督查活动方案（以下简称“活动”），具体如下。

一、活动目的

深入贯彻落实《医疗机构管理条例》《执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》和《医疗质量管理办法》等卫生法规及条例，并按照我区卫生计生系统扫黑除恶专项斗争工作相关要求，强化卫生行政部门的监管职责，加强行业监管，落实主体责任，提升各级各类民营医疗机构依法执业意识。结合近年来民众反映的重点及突出问题，综合督查我区民营医疗机构的规范管理及规范诊疗，促进我区民营医疗机构进一步提升医疗服务水平，改进行业作风，保障医疗质量和医疗安全，切实维护好我区卫生计生系统良好的社会形象及保障广大人民群众的健康权益。

二、活动范围

全区所有民营医疗机构。

三、活动内容

（一）规范机构管理

1.规范医疗机构设置。严格按照《医疗机构基本标准》等规定进行行政管理科室及业务科室设置，制定实施各项规章制度，明确人员岗位职责，医疗机构科室设置、人员配备、设备配置符合标准要求。建立健全消防安全制度。

2.加强依法执业意识。全面贯彻《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《护士条例》《医疗美容服务管理办法》等卫生法规及管理条例，不断提高医疗机构及医务人员的依法执业、诚信服务意识，严格执行医疗卫生行风建设“九不准”等有关规定，严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁开展核准诊疗科目外的医疗项目，严禁超范围执业。

3.依法开展广告宣传。严格遵守《医疗广告管理办法》，未取得《医疗广告审查证明》不得发布医疗广告，完善广告管理制度，严厉打击未按相关规定批准的内容发布，严禁擅自增加、篡改内容、夸大宣传发布医疗广告等违法医疗广告行为。

4.严厉打击涉黑涉恶行为。规范转诊流程，建立责任追究制度，严禁以义诊的名义非法行医、欺骗群众、诈骗钱财、损害人民群众利益，鼓励多种渠道进行举报，醒目位置张贴举报电话，严惩雇佣医托、有偿转诊等招揽患者以及医疗机构内发生的“高利贷”等涉黑涉恶行为。

5.强化医疗投诉管理。明确专人或部门负责受理患者投诉，对所有投诉应有专册登记，通过投诉举报内容深入分析问题，认真查找问题，深刻探讨解决问题的方法，以达到医疗质量的持续改进，同类同种投诉不得反复多次出现。

（二）规范诊疗行为

1.健全医疗质量管理体系。严格落实《医疗质量管理办法》，建立健全医疗质量管理组织体系，实行院、科两级责任制，组建医疗质量管理专门部门，建立健全本机构医疗安全评价和监管体系，落实工作责任。丰富医疗质量安全管理手段，完善医疗安全管理工作机制。

2.落实核心制度。严格遵守首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等医疗质量安全核心制度。

3.规范病案管理。严格遵守《医疗机构病历管理办法》和《病历书写基本规范》，建立病案工作制度与岗位职责，有稳定的专业技术人员队伍，硬件和人员须符合标准，按照标准设立病案室，建立病案信息的查询系统，规范填写病案首页，有病历质量控制与评价组织，定期对病历质量进行督导检查，有专职质控医生，有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案，消防安全符合规范，落实病案管理人员及医务人员培训教育。

4.规范检验管理。科室设置及人员配备符合标准，实行目标管理责任制，做好计划、总结和业务学习等工作。规范设施及环境管理，规范设备管理，建立价格万元以上仪器管理制度及程序，做好消防等相关工作。明确样本采集与运输、核收、记录、处理和保存管理制度及流程，做好温度控制。做好试剂管理，规范监测方法，规范报告内容及书写，做好危急值管理、高危险性废物管理工作，做好室内质控、室间质评及质量改进等工作。

5.规范药品管理。遵守《处方管理办法》和麻醉、精神药品及毒、高危药品等特殊管理药品管理规范，加强对药品和医疗器械临床应用的监管，全面加强毒麻精放药品安全管理，严格“五专”管理，规范麻醉药品和第一类精神药品电子印鉴卡管理。同时，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品不良反应、抗菌药物备案、重点药品监测和医疗器械不良事件的报告及处置工作。

6.做好院感管理。医院感染管理相关制度和规范，遵守无菌操作规程，医院感染的发生。对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制，加强重点环节管理。医院感染监测、分析制度，针对危险因素实施预防与控制措施。做好生活垃圾分类管理。

7.加强手术管理。建立手术分级管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，认真落实术前知情告知制度，建立重大手术报告审批制度，加强围手术期管理，实行患者病情风险评估与术前讨论制度，认真落实麻醉安全管理规范和要求。

8.规范技术管理。按照《关于取消第二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》要求，做好医疗技术的备案制管理工作。严格执行《医疗美容服务管理办法》及参照《医疗美容项目分级管理目录》规范医疗美容技术的开展。

9.加强医疗废物监管。严格落实《医疗废物管理条例》，完善医疗废物管理相关规章制度，严格区分医疗废物和生活垃圾，暂存场所符合规范，及时收集、运送医疗废物并进行登记。医疗废物暂存处设施、消毒、职业防护措施符合要求。医疗废物集中处置，转移联单记录完整。

（三）提升医疗服务水平

1.加强行风建设。落实《医疗机构从业人员行为规范》，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。规范窗口服务，开展“人民至高无上，患者是我亲友”系列教育活动，建立医务人员和窗口服务人员的服务用语和服务行为规范，医务人员着重整洁、挂牌上岗、按时在岗履职，做到诚信行医、文明行医、依法行医、规范行医、廉洁行医。

2.提供便民服务。设立“一站式服务中心”，为患者提供一站式便民服务，重点加强信息公开，医院大厅显要位置设立自助查询机，医院信息、医务人员信息、价格信息等信息“一站式”查询服务。加强卫生间的管理工作，卫生间环境清洁卫生，设备完好，使用正常，设置方便患者悬挂输液瓶等物品的挂钩，设置扶手等便民装置。

3.加强收费管理。加强市场价格行为监管，全面公开本医疗机构单位基本情况和服务信息，以及医疗收费、药品价格、检查治疗价格，规范重大收费项目流程，按公示价格规范收费，严禁超标准收费、重复收费、分解收费，维护价格稳定，不得随意更改收费标准，主动、自觉接受社会监督。落实医疗服务项目价格管理相关要求，严格按标准收费，不得有虚假收费，以及收费名目不清等情况。收费后统一出具正式发票，不得有明显过于超出同类病种平均费用的情况存在。

4.加强纠纷处置。认真贯彻落实《XX省医疗纠纷预防与处理条例》和相关要求，积极做好纠纷发生后的解释、沟通、引导及处理工作，尽早、尽小化解医患矛盾，防止医疗纠纷恶化升级。严格执行首诉负责制，设置投诉接待窗口及24小时热线，有专科专人管理，投诉按时反馈率不低于90%，实名投诉举报处理及回复率达到%，并登记在册。

5.持续改进医疗质量。相关科室成立有医疗质量管理小组，并设有专职（或兼职）质控员，有相关业务理论学习、核心制度学习记录，制定质控目标，运用两种以上质控管理方式进行闭环式管理，以达到医疗质量的持续改进。

四、工作安排

（一）自查自纠阶段（20XX年XX月XX日至XX月XX日）

全区各民营医疗机构要按照本通知检查表深入自查，组织全体职工学习医疗安全管理法律、法规、规章和规范性文件，规范质量管理及落实各项诊疗操作规范，对照检查表逐条逐项认真查摆问题，研究整改措施，形成自查报告。

全面督查阶段（20XX年XX月中旬）

区卫计委要根据本方案要求，成立以卫计委党委、主任詹碧涛为组长、其他委领导为副组长，医政医管科、卫生和计生执法监督局、医疗专家为成员的督导组，对发证民营医疗机构全面开展督查。区卫计委将对区本级民营医疗机构开展全面督查，并抽查部分区发证民营医疗机构。根据督查结果，区卫计委将形成督查通报，反馈督查结果。在督查过程中发现的违法违规问题，一律计入医疗机构不良执业行为记分档案。督查结果将向社会公示。

整改提升阶段（20XX年XX月下旬）

各医疗机构根据督查反馈问题，要积极制定整改方案，建立整改台账，逐一整改到位，并向主管卫生计生行政部门提交整改报告。我委将适时对整改结果组织“回头看”,对于整改不到位，存在重大安全隐患的医疗机构，我委将依法依规进行处罚。

五、工作要求

（一）落实责任，做好自查工作。规范质量管理及规范诊疗行为是医疗机构赖以生存的根本，提升医疗服务水平是医疗机构发展的基石。区各民营医疗机构要深刻认识本次“活动”开展的重要意义，落实责任分工，分解目标任务，认真做好自查工作。区级民营医疗机构自查报告于XX月上旬，上报区卫生计生委医政医管处。

（二）精心组织，确保工作实效。区各民营医疗机构要按照本方案的要求，认真组织学习培训，全面了解医疗质量与安全管理相关法律、法规、规章和规范性文件的精神和各项临床操作规范的要求，认真开展自查自纠，实现以查促建、纠建并举，确保“活动”不走过场，不流于形式。

（三）强化问责，形成长效机制。提高综合监管职能，坚决纠正损害群众利益的行为。区各民营医疗机构要强化监督管理和责任紧迫感，以此次“活动”为契机，重视医疗质量的持续改进和服务能力的提升，逐步建立和完善医疗质量安全管理的长效机制。

附件：20XX年XX市民营医疗机构“两规范一提升”综合督查活动检查表20XX年XX市民营医疗机构“两规范一提升”综合督查活动检查表（综合、专科医疗机构）

医疗机构名称：检查日期：

附件：

项目分值督导内容检查情况得分

规范机构管理（32分）

规范医疗机构设置（8分）

1.1.1（2分）医院科室设置、人员配备、设备配置符合《医疗机构基本标准》；（每项不符合要求扣1分，扣完为止。）

1.1.2（2分）实际运营情况符合《医疗机构执业许可证》核准项目，机构按时校验；（每项不符合要求扣1分，扣完为止。）

1.1.3（2分）医院实际，与最新医疗法律法规同步，制定各科室各部门的规章制度，包括科室管理、人员管理、技术管理及医疗应急预案等；（未结合实际情况制定相关规章制度，缺一项或不切实际的扣1分，扣完为止。）1.1.4（2分）医院消防系统符合国家相关标准，定期对职工开展消防知识培训；有消防等火灾事故的应急预案；医院消防设备、电梯、压力容器定期检测，能提供检测合格证明。（每项不符合扣0.5分，扣完为止。）综合监督、医务管理加强依法执业意识

1.2.1（2分）严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无超范围执业；（有开展未核准科目的情况此项不得分。）

1.2.2（2分）无非法出租承包科室、无证行医等违法行为；（上述情形每出现1次扣1分，扣完为止。）

综合监督、综合管理（6分）

1.2.4（2分）无有关“九不准”的投诉举报，加强医德医风建设，落实医疗机构从业人员行为规范。（有此项投诉举报的不得分，现场调查患者及医生各五名，出现一次差评扣0.5分，扣完为止。）

依法依规广告宣传（6分）

1.3.1（3分）严格遵守《医疗广告管理办法》，未取得《医疗广告审查证明》，不得发布医疗广告；（未审查发布广告此项不得分。）

1.3.2（3分）完善广告管理制度，梳理医疗广告目录，严厉打击未按相关规定批准的内容发布，严禁擅自增加、篡改内容发布医疗广告等虚假违法医疗广告行为。（医院网络信息等方式，涉及虚假宣传的此项不得分。）

综合监督严厉打击涉黑涉恶行为（6分）

1.4.1（1分）规范转诊流程，建立责任追究制度；（未落实不得分。）

1.4.2（3分）有宣传，鼓励群众举报、投诉，在醒目位置张贴投诉举报电话；（每项未落实扣1.5分，扣完为止。）

1.4.3（2分）无涉嫌“医托”“高利贷”等涉黑涉恶举报事项。（有举报此项不得分。）

综合管理强化医疗质量的持续改进（6分）

1.5.1（2分）有专人或部门负责受理患者投诉，并登记在册；（未落实不得分，记录不完善扣1分。）

1.5.2（2分）对投诉举报有分析讨论，提出解决方法；（未落实不得分，记录不完善扣1分。）

1.5.3（2分）同类同种投诉不得出现3次及以上。（出现3次及以上投诉，此项不得分。）综合管理

规范诊疗行为（47分

健全管理体系（4分）

2.1.1（2分）行政管理科室设置齐全，医务科、护理部、药剂科、院感科等有独立设置或指定科室兼任，并配有专职或兼职人员；（缺少一项扣0.5分，扣完为止。）医务管理）

2.1.2（2分）职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。（抽查2名工作人员，1人不熟悉扣1分，扣完为止。）

落实核心制度（4分）

2.2.1（2分）医疗质量安全核心制度健全，工作人员熟知各项核心制度；（医院制度汇编，不完善扣1分，制度缺失或未更新不得分；抽查2名工作人员，每名工作人员不熟悉制度扣0.5分，扣完为止。）

2.2.2（2分）抽查各项核心制度的落实情况。（抽查30份住院病历，一项未达到要求扣0.5分，扣完为止。）

医务管理规范病案管理（7分）

（上述每项未达标扣0.5分，扣完为止。）规范药品管理（7分）2.5.1（2分）遵守《处方管理办法》和麻醉、精神药品及毒、高危药品等特殊管理药品管理规范；规范麻醉药品和第一类精神药品电子印鉴卡管理。（现场检查特殊药品的存放、保险柜开启、出入单等，一项不规范扣0.5分，扣完为止。）2.5.2（2分）根据病情需要，掌握用药指征，合理开具处方，严禁同类、同性药物重复使用；（抽查10份住院病历和30份门诊处方，存在上述行为，每次扣0.5分，扣完为止。）2.5.3（1分）遵守抗菌药物临床应用指导原则，抗菌药物品种需在卫生计生行政部门备案；（未备案不得分。）2.5.4（2分）建立重点药品监控制度，落实处方点评，加强合理用药培训。（未落实监控制度不得分；落实不彻底扣1分。）药事管理做好院感管理（5分）2.6.1（1分）医院感染管理组织体系，指定有关部门或医院感染管理；（体系不完善扣0.5，未落实不得分）2.6.2（1分）按照《消毒管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范；（抽查2名医务人员手卫生知识知晓情况，1人不合格扣0.5分）2.6.3（1分）保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技术和职业卫生防护符合规定要求；（抽查2名医务人员手卫生知识知晓情况，1人不合格扣0.5分。）2.6.4（1分）医院感染监测、分析制度，针对危险因素实施预防与控制措施；（未落实不得分。）2.6.5（1分）做好生活垃圾分类。（不符合标准不得分。）院感管理加强手术管理（5分）2.7.1（1分）建立手术分级管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制；2.7.2（1分）认真落实术前知情告知制度，建立重大手术报告审批制度；2.7.3（1.5分）加强围手术期管理，实行患者病情风险评估与术前讨论制度；2.7.4（1.5分）认真落实麻醉安全管理规范和要求。

（抽查30份病历，缺一项扣0.5分，扣完为止。）医务管理规范技术管理（4分）2.8.1（4分）按照《关于取消第二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》要求，做好医疗技术的备案制管理工作。

医务管理（未实行备案制管理，此项不得分；实行备案制管理，已开展的技术未实行备案，一项手术扣1分，扣完为止。）加强医疗废物监管（4分）2.9.1（2分）建立、健全医疗废物分类管理制度，暂存场所符合规范，及时收集、运送医疗废物并进行登记；2.9.2（2分）医疗废物暂存处设施、消毒、职业防护措施符合要求。医疗废物集中处置，转移联单记录完整。（一项不达标扣0.5分，扣完为止）院感管理三、提升医疗服务水平（21分）加强行风建设（4分）3.1.1（2分）规范窗口服务，开展“人民至高无上，患者是我亲友”系列教育活动；3.1.2（1分）建立医务人员和窗口服务人员的服务用语和服务行为规范；3.1.3（1分）医务人员着重整洁、挂牌上岗，服务态度良好，无脱岗现象。（按照实际情况进行评分，缺项或不合格不得分）综合管理提供便民服务（4分）3.2.1（1分）设立“一站式服务中心”；3.2.2（2分）大厅显要位置设立自助查询机，至医院信息、医务人员信息、价格信息等信息“一站式”查询服务；3.2.3（1分）卫生间环境清洁卫生，设备完好，使用正常，设置方便患者悬挂输液瓶等物品的挂钩，设置扶手等便民装置。（按照实际情况进行评分，缺项或不合格不加分）综合管理加强收费管理（5分）3.3.1（1分）全面公开本单位基本情况和服务信息，以及医疗收费、药品价格、检查治疗价格等；财务管理、综合管理3.3.2（2分）无超标准收费、重复收费、分解收费，无虚假收费，以及收费名目不清等行为发生；（抽查病历发现一次问题此项即不得分。）3.3.4（2分）严格按标准收费，收费后统一出具正式发票，不得有明显过于超出同类病种平均费用的情况存在。（本年度有类似投诉举报超过2次，此项不得分。）加强纠纷处置（4分）3.4.1（2分）有专人及专门科室或部门负责纠纷发生后的解释、沟通、引导及处理工作；（未按要求设置此项不得分。）3.4.2（2分）设置投诉接待窗口及24小时热线，有专科专人管理，投诉按时反馈率不低于90%，实名投诉举报处理及回复率达到%，并登记在册。（结合投诉举报线索抽查单位资料，缺2次及2次以上投诉未记录此项不得分。）综合管理持续改进医疗质量（4分）3.5.1（2分）成立医疗质量管理小组，并设有专职（或兼职）质控员；3.5.2（1分）有相关业务理论学习、核心制度学习记录，制定质控目标；3.5.3（1分）运用两种以上质控管理方式进行闭环式管理，以达到医疗质量的持续改进。（按照实际情况进行评分，缺项或不合格不得分。）